Forma de Referencia

El Buddy Program sirve a jóvenes y sus familias en Aspen, Basalt y Carbondale, Colorado.

Antes de completar esta forma, por favor asegurese de hablar con la familia del joven al que quiere referir sobre sus intenciones de referirle al Buddy Program. Por favor elabore lo máximo posible. Esta es una forma confidencial.

EL JOVEN VIVE EN UNA DE LAS SIGUIENTES COMUNIDADES:*

Aspen/Snowmass
Basalt/El Jebel
Carbondale
Redstone/Marble

El Buddy Program sirve a jóvenes y familias en Aspen, Basalt y Carbondale, Colorado. El Buddy Program no podrá dar un seguimiento a una referencia si el joven vive fuera del area de servicio. Gracias por su comprensión.

MARQUE EL PROGRAMA AL QUE QUIERE APLICAR:*

Communidad
Escolar
Peer-to-peer
LEAD (Liderazgo a través de Exploración, Acción y Descubrimiento)

Nombre y Apellido del joven:*

Género:*

Varón
Mujer
No binario
Otro (Rellene el hueco)

Fecha de nacimiento del joven:*

Edad:

Dirección física:

Dirección de correo:

Nombre completo del padre/madre:

Teléfono principal:

Otro teléfono de contacto (opcional):

Dirección de correo electrónico de los padres:

Dirección de correo electrónico del joven:

¿El joven habla inglés?

Si
No

¿El padre/madre habla inglés?

Si
No

Lengua preferida por el padre/madre:

Inglés
Español

Escuela:

Grado:

Nombre completo del maestro/a de la escuela:

Nombre completo del consejero/a de la escuela:

Persona o agencia que completa esta referencia:

Nombre completo:*

Correo electronico de la persona o agencia que completa la referencia:*

Número de teléfono de la persona que completa la referencia:*

Otras agencias involucradas con el/la joven y/o familia:

Factores de Riesgo

Marque todos los que sean aplicables para este/a joven y su familia:*

Deseo del joven y la familia
Nuevo estudiante
Hijo/a único/a
Necesita compañía
Problemas de comportamiento
ADHD
ADD
Asistencia escolar
Padre/madre soltero/a

En caso de crisis familiar, por favor especifique:

Divorcio
Muerte del padre/madre
Uso de drogas/alcohol (por el/la joven)
Uso de drogas/alcohol (por el padre/madre)
En riesgo de fuera de colocacón del hogar/ adopción
Padre/madre en prisión/ problemas con la ley

En caso of abuso o negligencia, por favor especifique:

Abuso físico
Abuso emocional
Abuso sexual
Violencia de género en el hogar
Negligencia
Falta de supervisión

Necesidades de salud mental (por favor especifique):

Discapacidad del desarrollo (por favor especifique):

Otro (por favor explique):

Por favor describa la personalidad del joven (incluya sus fortalezas y debilidades):*

Por favor describa estrategias utilizadas con este joven que hayan funcionado con exito:*

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